急性呼吸窘迫综合征患者最佳呼气末正压撤退策略
重症行者翻译组 曾晶晶 翻译
综述目的
呼气末正压（PEEP）是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的一种手段。本综述讨论了ARDS急性期后PEEP撤退的各种方法。
最新研究成果
很少有研究专门观察PEEP撤退方案之间的差异。然而，某些群体（尤其是BMI升高的群体）的数据表明，采用生理学方法进行PEEP撤退可能会有所帮助。在自主呼吸试验（SBT）之前和过程中使用各种工具优化PEEP可改善肺泡复张和呼吸结局。
总结
尽管有必要开展进一步的前瞻性研究，但我们应该考虑采用生理学方法而不是一种适用于所有人的模式（这是当前许多临床试验和重症监护病房采用的标准）对ARDS患者进行PEEP撤退。
引言
数十年来，重症医学界已经认识到呼气末正压(PEEP)是治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的关键要素。它是防止呼气末肺泡塌陷的工具，而这一过程会造成肺不张和随后的生物损伤。目前治疗ARDS的最佳方法强调肺保护性通气，这是一套包括使用PEEP在内的策略，以减少呼吸机在医源性肺损伤中的作用。正如我们努力更好地理解ARDS急性期PEEP滴定的理想方法一样，我们也必须理解PEEP撤退在呼吸机脱机中的应用。
由于临床医生往往低估了患者脱离机械通气的准备工作，因此流程可以帮助促进撤机过程。目前的指南支持进行每日中断镇静和通气设置试验，即自主苏醒试验(SATs)和自主呼吸试验(SBTs)，这些试验已被证明可以缩短机械通气持续时间和ICU住院时间。尽管临床医生普遍认为，要符合撤机条件，必须在氧合、潜在疾病进程和病情总体危重程度方面要有所改善，但改善程度仍存在争议。确定患者是否已准备好过渡到低水平PEEP，更不用说自主辅助呼吸了，这仍然是一个积极研究的领域。然而，这些证明了SAT/SBT益处的早期研究一致要求，为了使患者有资格进行SBT，他们的PEEP必须已经等于或小于5cmH2O。他们没有明确解决如何将通常在ARDS急性期出现的较高水平PEEP降至SBT所需的较低水平的问题。
在这篇综述中，我们试图描述在SBT前和期间的特定情况下基于证据的PEEP撤退方法，以及在缺乏研究的情况下，介绍我们本机构的方法。
我们知道什么
与上述研究一样，在对ARDS患者进行的各种具有里程碑意义的研究中使用的撤机方案，同样规定在考虑SAT/SBT之前使用相对较低的PEEP设置（即5-10 cmH2O）。尽管对于如何达到低水平的呼气支持或决定何时这种低水平支持可能不合适的指导很少，但我们可以更仔细地观察他们的整体撤机方案，以推断PEEP撤退的潜在方法。
其中许多研究利用PEEP/FiO2表来确保患者始终保持在最低可耐受的PEEP和FiO2设置，以维持足够的氧合。使用高或低PEEP ARDSnet表时，临床医生根据患者对FiO2需求的改善而缓慢降低PEEP，例如，当使用低PEEP表时，当FiO2需求降至0.40时，PEEP可降至5-8 cmH2O。EPVent研究通过使用食管球囊测量来滴定PEEP，并补充说，临床医生不应每2小时将PEEP降低超过2cmH2O，以避免肺快速塌陷。迄今为止，大多数ARDS研究都采用了依赖于氧合改善的PEEP撤机方案，从而推测肺损伤的改善，以指示缓慢递减PEEP滴定。几乎一致地，一旦这些改善发生并且满足其他预先规定的标准，就会对患者实施SBT。至少，除了5-10cmH2O的低PEEP之外，这些标准通常还包括FiO2 0.4-0.5以及低剂量或不使用血管加压药时足够的血压。大多数这些研究选用的首选SBT方法是采用压力支持通气模式，PEEP为5cmH2O，低FiO2和吸气支持设置。其他研究也显示了使用T管进行SBT的安全性。
由于这些临床研究目的并不是专门针对撤机阶段的研究，因此仍难以从这些临床研究方案中梳理出PEEP撤退策略的任何影响。相对于ARDS的急性期，需要更多的指导来确定启动PEEP撤退的适当时机。未来的工作重点应集中于探索这些截点的有效性，以及是否有其他标准可以作为过渡到自主呼吸的适宜性更好的标志。
由于没有专门针对PEEP撤退时机或不同方法的随机对照试验，临床专家的意见仍然存在显著差异。为了解决这种缺乏明确指导的问题，最近的ARDS研究试图定义一种基于精确的呼吸机管理方法。研究人员已经确定了可能受益于独特的PEEP管理和撤退方法的患者亚组。具体来说，高BMI的ARDS患者呼吸力学发生了改变，可从较高的PEEP策略中获益。详细来说，这些患者的呼气储备量(ERV)和功能残气量(FRC)往往会因膈肌移位而减少。中心性肥胖的影响最终会增加胸膜压，使呼气末跨肺压更负，使肺泡易发生肺不张。随着肥胖危重患者比例的上升，我们知道，与BMI正常的患者相比，这些患者更容易发生ARDS，因此这些研究结果对于重症医生的意义越来越重要。
针对这些力学改变，与BMI正常的ARDS患者相比，肥胖的ARDS患者需要更高的气道压力来开放肺泡。研究比较了BMI大于35kg/m2的患者不同的PEEP滴定策略表明，较高的PEEP可减少肺不张、改善肺弹性和氧合。
因此，当尝试将高BMI患者从呼吸机中解放出来时，Kacmarek等专家建议采用最佳PEEP的SBT，以确保呼气末跨肺压，从而改善呼吸功。他们反对所有接受SBT患者进行5cmH2O的标准化PEEP。他们认为，由于呼吸机脱机期间PEEP管理无效，太多肥胖ARDS患者接受了不必要的气管切开术，因此他们赞成在SBT之前和期间使用递减PEEP、食道球囊或电阻抗断层扫描的肺复张策略来优化PEEP。尽管没有专门研究这个特定问题的随机对照试验，但Obi等人的研究确实表明，与通过调节PEEP来优化静态顺应性的患者相比，通过使用食道球囊测压作为跨肺压替代指标进行PEEP滴定可更快撤机。使用食道球囊滴定法，研究中的PEEP水平从平均14cmH2O显着增加至平均27cmH2O。采用较高PEEP的方法有一些潜在的风险，包括低估心功能障碍的风险以及高估ARDS改善程度的风险。虽然我们知道，几乎所有这些患者都将从气管拔管转至无创通气(NIV)中获益，需要至少10cmH2O呼气末正压(EPAP)来防止肺复张不足和再次插管，这有助于缓解这些潜在风险。
其他人则倾向于将这种精确且基于生理学的方法更广泛地应用于ARDS患者。他们建议将PEEP维持在“生理的”（即通常较高）水平而不降低，直到认为患者准备好拔管为止。这样，PEEP将保持不变，直到患者清醒并自主呼吸。然后，患者可以进行快速降低PEEP的SBT，或者在较高水平PEEP下进行SBT。这么做的好处是通过为患者提供必要的PEEP来防止肺泡塌陷，直到他们能够在没有呼吸机支持的情况下自主呼吸。
目前支持这一策略的数据仍然有限；然而，它在高危心脏手术患者中的应用确实降低了严重肺部并发症的发生率。与标准方法相比，一项使用电阻抗断层扫描（EIT)对术中PEEP进行滴定的研究显示出相似的可行性和潜在的益处。在EIT引导的PEEP干预队列中，患者直接从较高的PEEP水平拔管，并且拔管后CT扫描显示肺不张减少、通气情况改善。一项针对重度ARDS患者的研究使用了高PEEP策略来维持肺复张，并将患者直接从10cmH2O拔管至NIV，未出现明显的临床并发症，但需要进行进一步的随机前瞻性试验。
由于迄今为止的研究很有限，我们应该谨慎地将这些最新发现推广到其他困难脱机的ARDS患者人群。然而，从这些发现中可推断出更广泛地支持基于生理学的PEEP滴定和撤机方法。患有神经肌肉疾病的患者脱机失败和需要气管切开术的风险增加，但专门讨论这些患者脱机方案的文献却很少，更不用说PEEP撤退方案了。尽管有必要进行强有力的前瞻性研究，但就目前而言，我们可以推断类似的基于生理学的PEEP撤机方法可能对这些患者或其他难以撤机的患者（如心功能不全的患者）有帮助。
我们如何做
虽然我们同意有必要对生理学PEEP撤退方法的结果进行持续研究，但我们机构目前在 ARDS患者中采用的是更标准化的PEEP撤退方法。对于许多患者，尤其是BMI较高的患者，我们在很大程度上依赖于使用食道球囊测压作为跨肺压的替代指标。利用这些测量值，我们通常以-2到2cmH2O之间的呼气末跨肺压为目标，同时还使用吸气末跨肺压作为安全指标，以避免肺泡过度膨胀。随着ARDS患者开始表现出肺损伤改善的迹象，如FiO2需求、静态顺应性和疾病总体危重程度有所改善，我们会根据经验缓慢降低他们的PEEP，同时评估临床状况是否恶化。虽然医生经常参与这些过程，但通过我们呼吸治疗师的专业知识，相当大部分PEEP撤退也发生在床边。一旦患者在PEEP低于10cmH2O且FiO2低于0.6的情况下可维持足够的氧合和通气，从呼吸角度来看，我们认为他们已准备好进行SATs/SBTs。为了最大限度地减少镇静和机械通气时间，我们机构实施了护理和呼吸治疗为主导的SATs/SBTs方案。我们的SBT方案采用压力支持模式，设置吸气压5cmH2O和PEEP 0cmH2O至少30分钟。在许多严重肥胖的患者中，如果传统低PEEP的SBT失败，我们会更倾向于使用较高的PEEP（8-15 cmH2O，具体取决于患者）进行SBT，然后将这些患者拔管过渡至BiPAP。然而，目前仍没有标准化的方法，还需要进一步改进方案。
结论
当ARDS患者从急性肺损伤过渡时，临床医生缺乏关于如何降低PEEP的指导。关于应以何种速度撤机，甚至在进行自主呼吸试验之前呼气末正压降至什么水平，人们知之甚少。有越来越多的数据支持基于生理学的PEEP撤退方法，尤其是在某些特定患者群体，例如高BMI患者群体。我们对于未来将这些相同的原则应用于其他ARDS患者群体的努力持乐观态度，以期为危重患者提供精准治疗。
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